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Blog créé le 25/04/2011

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En l'absence de connaissances- Se rapprocher des revues - et médecins pneumologues- avant l'urgence extrême

 25/03/2020

Pneumonie communautaire sévère de l’adulte : du diagnostic aux soins intensifs- De la toux et fièvre ? N'attendez pas prenez des antibiotiques- Anti- bacteries ! Encore fait ses preuves ! Sinon reste les informations et cas de morbidite ! Un flash ! Et si on prenait en charge plus tôt ? ! Coronavirus: aucun traitement ? Lavage des mains et confinement - Ail à manger cru- citron- miel le soir- huile essentielle de ravintsara- produits à base d'eucalyptol-Feuilles de laurier-  The - 1ères découvertes! Et pour le reste : À compter sur votre chance ! Pour le gel hydroalcoolique : Commande sur www. médicale.eu ( organisation europeenne- livraison sous huitaine)

Laurent Seravalli, Hervé Zender, Daniel Genné
Rev Med Suisse 2011; volume 7. 1950-1954

Résumé

La pneumonie communautaire sévère est définie comme une pneumonie acquise en milieu extrahospitalier nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intensifs. Des scores cliniques comme «l’ATS modified rule» peuvent aider le praticien à reconnaître rapidement les patients nécessitant une prise en charge de médecine intensive. Les éléments prouvés diminuant la mortalité comportent l’administration précoce d’antibiotiques, en privilégiant probablement une association comportant un macrolide, ainsi qu’une prise en charge rapide et spécialisée de l’état de choc et de l’insuffisance respiratoire. La pneumonie communautaire sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes dont les causes sont partiellement comprises.
Une pneumonie réfractaire est une situation clinique fréquente.
Une analyse systématique permet de réviser le diagnostic différentiel , le traitement, les évolutions clinique et radiologique attendues. Après réévaluations radiologique et microbiologique, une bronchoscopie avec LBA permettra une documentation microbiologique et cytologique afin de préciser le diagnostic.

Introduction

La pneumonie communautaire ou pneumonie acquise en communauté (PAC) est définie comme une infection aiguë du parenchyme pulmonaire acquise en milieu extrahospitalier ou survenant dans les 48 heures suivant l’admission du patient.1 Une PAC est considérée comme sévère lorsqu’elle nécessite une prise en charge dans une unité de soins intensifs.2 L’incidence annuelle de la pneumonie communautaire est estimée à 5-11 cas/1000 habitants.1 Environ 10% des patients nécessitent une hospitalisation et de ce groupe, 10 à 35% sont admis dans un service de réanimation.2,3 La mortalité de ces patients oscille entre 25 et 50%.4

L’objectif de cet article est de revoir les éléments d’importance pour le clinicien à travers une série de questions pratiques ayant trait à la prise en charge des PAC sévères.

Comment reconnaître une pneumonie sévère ?

Répondre à cette interrogation revient à poser la question : «quel patient admettre aux soins intensifs ?» Certains patients présentent d’emblée une indication claire (telle que l’état de choc ou l’insuffisance respiratoire grave) à une admission aux soins intensifs. La situation est plus complexe lorsqu’il s’agit de prédire le risque d’évolution d’une pneumonie «standard» en une pneumonie sévère. Cette aggravation survient typiquement dans les premières 72 heures suivant l’admission et peut concerner jusqu’à 45% des patients.5 Cet élément est d’importance car le patient transféré secondairement aux soins intensifs voit sa mortalité et sa durée de séjour hospitalier doubler par rapport aux mêmes patients hospitalisés initialement aux soins intensifs.5 Les éléments à disposition du clinicien sont les suivants.

Anamnèse et examen clinique

L’anamnèse ne permet pas à elle seule d’identifier le patient à risque d’une PAC sévère, bien qu’elle aide parfois à préciser l’étiologie de la pneumonie. Une attention particulière sera dévolue à la recherche de comorbidités, car on estime que 50% des décès des patients présentant une pneumonie communautaire sont en lien avec ces dernières.6,7 Le diagnostic clinique repose sur l’association de signes généraux et spécifiques pouvant former un tableau de sévérité très diverse. La toux demeure le symptôme le plus fréquent. Les patients âgés ne présentent souvent pas le tableau classique avec fréquemment des troubles digestifs ou neurologiques au premier plan.1 Les principales indications à l’admission en soins intensifs de patients présentant une pneumonie étant l’insuffisance respiratoire (hypoxémie sévère et/ou hypercapnie) et la compromission hémodynamique (état de choc),1,2 le clinicien sera attentif aux signes cliniques y relatifs, surtout si le patient présente des comorbidités cardiaques ou pulmonaires.1

Scores cliniques

Les scores classiques de pneumonie (Pneumonia Severity Index (PSI)8 ainsi que le CURB 65)9 permettent d’estimer le degré de gravité d’une pneumonie et sa mortalité, mais pas de prédire le recours à la nécessité d’un traitement de soins intensifs. Historiquement, ces scores ont été développés afin d’aider le clinicien à choisir entre le traitement ambulatoire ou stationnaire de son patient.10 La problématique de leur utilisation dans la détermination de l’orientation intrahospitalière d’un malade est illustrée par le fait que leur utilisation stricte peut aboutir à :

  • une sous-estimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient jeune sans comorbidité (sensibilité insuffisante du score) ;

  • une surestimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient très âgé aux multiples comorbidités (spécificité insuffisante du score).

C’est pourquoi, ces dernières années, différents outils visant à déterminer la nécessité d’un séjour en soins intensifs ont été validés et comparés dans la littérature.1 A ce jour, il n’existe pas de score à lui seul suffisamment performant et validé pour déterminer le lieu d’hospitalisation d’un patient. Le score ATS modifié11 demeure cependant le meilleur pour répondre à la question de savoir si un patient a besoin de soins intensifs (sensibilité de 95%, spécificité de 73%, valeur prédictive positive de 54% et valeur prédictive négative de 98%).1,12 Les différentes composantes de ce score sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1

Critères modifiés de l’Infectious Diseases Society of America – American Thoracic Society 2007 ou «ATS modified rule»11

Critères majeurs • Choc septique • Nécessité d’une ventilation mécanique Critères mineurs • Tension artérielle systolique < 90 mmHg • Pneumonie multilobaire (> 2 lobes) • PaO2/FiO2 ≤ 250 Si ≥ 1 critère majeur ou ≥ 2 critères mineurs (à l’admission ou au cours de l’hospitalisation) : sensibilité de 95%, spécificité de 73%, valeur prédictive positive de 54% et valeur prédictive négative de 98% d’une hospitalisation aux soins intensifs.
 

Laboratoire

La leucopénie, la leucocytose et la thrombocytopénie sont connues de longue date comme étant des facteurs pronostiques de mauvaise évolution.7 La procalcitonine tout comme le BNP (brain natriuretic peptide) évoluent parallèlement à la gravité des scores mais ne permettent pas de prédire le développement d’un sepsis sévère.7 L’évolution de la troponine est parallèle à l’hypoxémie, mais, comme les autres dosages, elle ne prédit pas la nécessité d’un recours aux soins intensifs.7 La mesure de la charge bactérienne (en nombre de copies bactériennes/ml) dans le sang a été démontrée comme étant hautement prédictive du risque de survenue d’un état de choc et de mortalité.7 La difficulté technique de l’examen réside dans l’obtention d’une extraction efficace de l’ADN bactérien dans les quelques millilitres de sang de l’hémoculture à cause des nombreux éléments perturbant l’analyse (ADN humain des leucocytes, hémoglobine, etc.). Ces éléments expliquent pourquoi ces dosages ne sont pas encore couramment disponibles. Pour le pneumocoque, les examens par PCR (polymerase chain reaction) dans le sang semblent également prometteurs : la rapidité du résultat (environ trois heures) offre la sensibilité à la pénicilline en prime.7

Quel est l’agent causal de la pneumonie ?

Les revues ayant investigué les étiologies diagnostiques des patients présentant une PAC sévère ont retrouvé un germe dans environ 60% des cas, l’infection étant polymicrobienne chez 17% des patients.1 Les organismes les plus communément retrouvés sont :

  • le Streptococcus pneumoniae 15-46% ;

  • la Legionella species 0-23% ;

  • les Staphylococcus aureus 0-22% ;

  • l’Haemophilus influenzae 0-14% ;

  • les bacilles gram négatifs 4-25%.

Comme pour les pneumonies communautaires non sévères, le pneumocoque demeure la principale cause de complications et d’issues fatales. En fonction de certaines circonstances, d’autres étiologies peuvent être premièrement évoquées (tableau 2).

Tableau 2

Etiologie bactérienne particulière d’une pneumonie communautaire sévère selon les circonstances cliniques1

Alcoolisme chronique S. pneumoniae, bacilles gram négatifs, anaérobes COPD S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Mauvaise hygiène dentaire Anaérobes Broncho-aspiration Anaérobes, bacilles gram négatifs, pneumonie chimique Grippe récente S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Antibiothérapie récente Pneumocoques résistants*, P. aeruginosa, bacilles gram négatifs Patient institutionnalisé S. pneumoniae (y compris les formes résistantes), S. aureus (y compris les formes méthicilline résistantes), H. influenzae, bacilles gram négatifs, anaérobes, M. tuberculosis VIH S. pneumoniae, H. influenzae, Samonella, cytomégalovirus, Cryptococcus,P. jiroveci, anaérobes, M. tuberculosis Oiseaux Chlamydophila psittaci, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum Animaux de la ferme Coxiella burnetti (fièvre Q) Lapins Francisella tularensis Voyage au sud-ouest des Etats-Unis Coccidioides immitis
 

Quel est le diagnostic différentiel à évoquer ?

Certaines pathologies peuvent «mimer» une PAC sévère, notamment :

  • une pneumopathie organisée cryptogénique (COP) ;

  • une pneumonie à éosinophiles ;

  • une pneumonie d’hypersensibilité ou une alvéolite allergique ;

  • une pneumonie médicamenteuse ;

  • une tumeur pulmonaire ;

  • une pneumopathie actinique ;

  • une tuberculose ;

  • une vasculite pulmonaire ;

  • un infarctus pulmonaire ;

  • un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA ou ARDS en anglais) ;

  • des atélectasies.

Quels examens microbiologiques effectuer ?

Les patients présentant une PAC sévère devraient avoir les examens suivants :

  • des hémocultures ;

  • des antigènes urinaires pour L. pneumophila et S. pneumoniae ;

  • des cultures d’expectorations ;

  • une culture d’aspirations bronchiques ou mini-lavage broncho-alvéolaire chez les patients intubés ;

  • un test VIH ;

  • un frottis nasal pour la grippe en période hivernale ;

  • selon les circonstances : des sérologies pour Legionella, Chlamydia, mycoplasme.

Quels antibiotiques choisir ?

Toute couverture inadéquate d’antibiotiques augmente la mortalité des patients présentant une PAC. Le choix empirique s’effectuera en fonction des résistances locales et des germes évoqués en fonction des diverses situations cliniques (tableau 2). Pour le traitement de la PAC sévère, une combinaison comportant un macrolide a été régulièrement rapportée comme associée à un meilleur pronostic vital. Cet élément ne figure pas dans les guides de pratique clinique parce que les études effectuées sont rétrospectives et que quelques travaux (minoritaires et de petite taille) n’ont pas démontré de bénéfice de survie. Malgré l’absence de recommandation officielle, il existe un fort rationnel qui devrait, sur la base de l’évidence actuelle et dans l’attente d’études prospectives, inciter le clinicien à choisir une bithérapie comportant un macrolide (associé dans la majorité des cas à une céphalosporine de deuxième/troisième génération ou à une aminopénicilline) lors du traitement d’une pneumonie sévère.7

Comment prendre en charge le patient au cabinet, aux urgences puis aux soins intensifs ?

Il est important de rappeler qu’une prise en charge précoce du sepsis sévère et du choc septique diminue la mortalité.1 De plus, tout retard d’administration d’antibiotiques lors de la survenue d’un sepsis sévère ou d’un choc septique se solde par une augmentation de la mortalité d’environ 8% par heure.13 Ceci est également vrai pour les patients atteints de PAC sévère.1 L’état de choc (septique) et la nécessité d’un support ventilatoire demandent une prise en charge urgente et spécialisée.7 Lors d’un choc septique, le protocole d’E. Rivers a démontré qu’en appliquant un algorithme visant à rétablir une pression de perfusion et une oxygénation adéquates des organes dans un délai de six heures, on peut sauver une vie pour six patients traités.14

La nécessité d’une ventilation mécanique soulève la question de la place de la ventilation non invasive (VNI). Cette dernière a démontré diminuer la mortalité chez les patients avec bronchopneumopathie chronique obstructive ou immunosupprimés qui présentent une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë.15 Le clinicien gardera cependant à l’esprit que chez les patients sans comorbidités pulmonaires préexistantes, la survenue d’une PAC sévère aboutit à une ventilation invasive chez environ deux tiers des malades.16 En conséquence, une réponse non satisfaisante ou un épuisement sous VNI doit rapidement faire évoquer la nécessité d’une intubation trachéale. Dans ce cas de figure, on appliquera une ventilation dite «protectrice» dont le principe général est de limiter le volume courant à 6 ml/kg de poids idéal puis de régler la PEEP (positive end-expiratory pressure) en visant des pressions de plateau à des valeurs ≤ 28-30 cmH2O.17 La fréquence respiratoire est réglée en visant une normocapnie sans dépasser la fréquence de 30-35 par minute, ni générer de PEEP intrinsèque, quitte à tolérer l’hypercapnie dans ces cas de figure.

Quels autres traitements évoquer ?

Les points suivants devraient être évoqués dans la suite de la prise en charge en milieu intensif :18

  • une durée de l’antibiothérapie adaptée à l’évolution clinique ;

  • une approche conservatrice de l’administration intraveineuse de liquides ;

  • un contrôle de la glycémie visant des valeurs entre 5-10 mmol/l ;

  • l’administration d’une prophylaxie de l’ulcère de stress ;

  • l’administration d’une prophylaxie thromboembolique ;

  • l’établissement d’un seuil transfusionnel de 70 g/l d’hémoglobine ;

  • discuter l’administration d’hydrocortisone chez le patient en état de choc réfractaire ;

  • discuter l’administration de protéine C activée chez le patient présentant un risque de décès (score Apache II > 25) et aucune contre-indication au traitement.

Quel est le pronostic d’un patient présentant une pneumonie acquise en communauté sévère ?

A court terme, ce sont les comorbidités et principalement le degré d’indépendance avant la survenue de la PAC qui conditionnent le devenir des patients : si la mortalité à 30 jours et à un an est de 11 et de 27% respectivement, elle monte à 39 et 48% si les patients étaient grabataires avant l’admission.19 Mais la survenue d’une PAC a également des conséquences à long terme. Plusieurs travaux ont démontré un risque de mortalité accru perdurant en tout cas deux à cinq ans chez les patients ayant présenté une PAC. Les causes de cette surmortalité demeurent partiellement élucidées, bien que certains éléments suggèrent qu’elle soit due à une étiologie cardiovasculaire.7

Conclusion

La PAC sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes. Le clinicien doit être capable de reconnaître le patient nécessitant une prise en charge de médecine intensive en portant une attention particulière aux comorbidités tout en faisant appel au sens clinique et à des scores comme «l’ATS modified rule». L’administration d’antibiotiques, en privilégiant une association comportant un macrolide doit être précoce, après la prise d’hémocultures. L’état de choc et l’insuffisance respiratoire demeurent les deux causes principales d’admission aux soins intensifs et nécessitent une prise en charge rapide et spécialisée.

Stratégie de recherche et critères de sélection

La recherche Medline a retenu les articles en anglais et en français publiés entre le 1.1.1995 et le 31.3.2011 dans le domaine de l’infectiologie et de la médecine intensive. Les mots-clés utilisés étaient : «community-acquired pneumonia», «intensive care unit», «process of care», «septic shock», «non-invasive ventilation», «mechanical ventilation», «prognosis», «severity scoring», «site-of-care decision». Les articles de revues ont particulièrement été retenus.

Implications pratiques

> La pneumonie communautaire sévère est définie comme une pneumonie acquise en milieu extrahospitalier nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intesifs

> Le clinicien doit être capable de reconnaître le patient nécessitant une prise en charge de médecine intensive en faisant appel à son sens clinique et en portant une attention particulière aux comorbidités

> Des scores comme «l’ATS modified rule» peuvent aider le praticien à reconnaître rapidement les patients nécessitant une prise en charge de médecine intensive

> L’administration d’antibiotiques, en privilégiant une association comportant un macrolide, doit être précoce

> L’état de choc et l’insuffisance respiratoire demeurent les deux causes principales d’admission aux soins intensifs. Ils nécessitent une prise en charge rapide et spécialisée

Bibliographie

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Abstract

La pneumonie communautaire sévère est définie comme une pneumonie acquise en milieu extrahospitalier nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intensifs. Des scores cliniques comme «l’ATS modified rule» peuvent aider le praticien à reconnaître rapidement les patients nécessitant une prise en charge de médecine intensive. Les éléments prouvés diminuant la mortalité comportent l’administration précoce d’antibiotiques, en privilégiant probablement une association comportant un macrolide, ainsi qu’une prise en charge rapide et spécialisée de l’état de choc et de l’insuffisance respiratoire. La pneumonie communautaire sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes dont les causes sont partiellement comprises.

Contact auteur(s)

Laurent Seravalli
Services des soins intensifs et de médecine
Département cantonal de médecine
Hôpital neuchâtelois – La Chaux-de-Fonds
2300 La Chaux-de-Fonds
Laurent.Seravalli@ne.ch
Hervé Zender
Services des soins intensifs et de médecine
Département cantonal de médecine
Hôpital neuchâtelois – La Chaux-de-Fonds
2300 La Chaux-de-Fonds
Herve.Zender@ne.ch
Daniel Genné
Services des soins intensifs et de médecine
Département cantonal de médecine
Hôpital neuchâtelois – La Chaux-de-Fonds
2300 La Chaux-de-Fonds
Daniel.Genne@ne.ch
© Médecine & Hygiène, 2011


Derniers conseils de la médecine 21 ème siècle - Pour l'instant nos connaissances s'arrêtent là !

Après l’Italie, l’Espagne est devenue ce mercredi 25 mars le deuxième pays à dépasser la Chine en nombre de morts du coronavirus. La Chine totalisait au 24 mars 3 281 morts, avec une épidémie fortement ralentie, contre 6 820 en Italie, et 3 434 en Espagne.

La courbe de progression des décès est particulièrement inquiétante : l’Espagne pourrait rattraper voire dépasser dans les prochains jours l’Italie en nombre de décès. Ce mercredi, on a totalisé 738 décès en Espagne en 24 heures, contre 683 en Italie.

En France, selon Santé publique France, 1 100 personnes sont décédées dans les hôpitaux à cause du coronavirus. Mais ce chiffre ne prend pas en compte tous les décès survenant à domicile ou dans les Ehpad.
20 000 lits -Réanimation ( Allemagne)// 7000 lits en France et aucun test effectué avant l'arrivée aux urgences. L'angleterre encore moins et plus dans l'Europe.



A défaut de véritiables échanges en Asie et l'ampleur du phénomène. Des mots réconfortants- Directeur de l'association des mal-voyants ! 

Le mot du Président

2019, l’année du renouveau. vous en trouverez la liste complète sur cette page.
Avec l’aide de la nouvelle direction, le personnel d’encadrement, et les conseils avisés de mes collègues du conseil, j’espère pouvoir créer une vraie dynamique de changement notamment, pour l’accès au numérique pour nos populations.

Je m’attacherai plus particulièrement à 3 grandes valeurs, l’entraide, l’accompagnement et le partage.

Notre Fédération continuera de remplir ses missions, essentielles, celles pourquoi elle a été créée voilà maintenant déjà 110 ans, je veux dire : donner du travail aux personnes aveugles et malvoyantes, défendre les droits de nos membres, leur apporter aide et soutien.

Le Président
Gabriel REEB

Et pour 2020 ? On se laisse transporter ! Après les élections municipales ! Reste le désarroi des familles- Le rideau des soignants on n'a pas les moyens ... Reste à cacher un tout- Ceux qui partent dans des conditions épouvantables- Ceux qui doivent s'expatrier pour se faire soigner- Ceux qui craignent pour leur santé même sans fragilité- Un appel au bénévolat- Un arrêt de l'économie - Ceux qui travaillent se disputent leurs masques ! Quel spectacle arrêtons tous les spectacles ! Nous sommes sur le devant de la scène en direct avec improvisation au jour le jour ! 



Et si avec notre Ace 'oS SOS on con fect4 IONS DES MASQUES  ! Français !!!


Au final- Les premieres familles touchées ne seront pas les dernieres- Combien de personnes entubées s'en sortent? Qui pensent réellement que ce virus partira dans deux mois ? Et si le pic était en juin post confinement ?- Autant d'incertitudes qui amènent à ne plus se poser de question : Vêtements dans un sac quand on arrive-Machine à laver - Chaussures à l'exterieur- javel - betadine sous la douche- Qui peut se dire prêt face à une crise pandémique ou à l'instar d'armes chimiques ?


Le confinement procède d'un principe proche de celui de la quarantaine. Mais avec le confinement, ce n'est plus tout à fait la période d'incubation qui est le fil conducteur, mais la volonté de mettre un coup d'arrêt ou plus humblement un coup de frein à la circulation de la souche microbienne en cause. Son intérêt réside principalement dans les épidémies d'infections respiratoires, car l'agent infectieux circule rapidement et efficacement dans la population concernée. Son principe est la mise en place énergique des mesures sociales qui entravent fortement la contamination interindividuelle. Cette méthode est appliquée à la fois en médecine humaine et en médecine vétérinaire. Il s'agit d'une mesure efficace, lorsqu'elle résulte d'une décision politique énergique, mais elle est fort coûteuse économiquement et socialement. En cas de confinement, on impose à chaque foyer de rester à domicile et de s'interdire tous les contacts humains physiques non indispensables avec d'autres personnes que celles du foyer. Afin de supprimer le maximum d'attroupements, on ferme les crèches, les écoles, les collèges, les lycées, les universités, les commerces qui ne sont pas de première nécessité, etc. En somme, le principe du confinement est une régression sociale : l'être humain redevient casanier et sédentaire, lui qui est par nature un individu social. C'est un brutal renoncement à beaucoup de comportements.

Le principe des hôpitaux dédiés ou différenciés ou encore des unités géographiques de regroupement est radicalement différent. On concentre artificiellement dans un vase clos sanitaire le maximum de malades atteints d'une même maladie virale ou bactérienne et qui nécessitent une hospitalisation. Tous les malades ont la même infection, ainsi ils ne risquent pas de se contaminer entre eux. Le personnel de santé médical et paramédical est dédié à la structure ; pour cette raison, il ne risque pas de propager l'agent infectieux à l'extérieur de cette structure (mais à la condition évidemment qu'il observe rigoureusement les mesures qui sont demandées, ce qui ne va pas toujours de soi). Cette mesure utilisant des hôpitaux ou services dédiés procède d'une logique de concentration. On peut voir une certaine analogie avec les prisons. Les médecins et soignants paramédicaux connaissent bien la maladie, ont en principe tout ce qui est nécessaire pour prendre en soins correctement les malades. C'est une option qui se justifie, quand il existe un nombre important de malades sévèrement atteints, et nécessitant de ce fait une prise en soins technique qualifiée. Mais cette méthode suppose que les diagnostics aient été confirmés pour chaque malade, et il est donc nécessaire d'avoir mis en place toute l'organisation biologique que cela implique.

Il reste les mesures barrière et les mesures de distanciation sociale. Elles relèvent de la prévention de la contamination interhumaine directe, mais aussi et à moindre degré indirecte. La contamination interhumaine par les virus respiratoires s'effectue en effet avant tout de manière directe, ce que manifestement une majorité de personnes ignore, et qui génère des craintes infondées et des pratiques inutiles véhiculant des notions erronées.

On constate que de nombreux sites internet, notamment francophones, copient les uns sur les autres sans aucune valeur ajoutée, et qui plus est souvent avec un ajout d'approximations et même de contrevérités.

Les deux documents à conseiller sont en anglais, l'un provient de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'autre vient du Département américain de la santé et des services à la personne (site gouvernemental). Il est déplorable de voir que ces documents -qui sont un peu considérés comme des références internationales anglophones- sont fréquemment l'objet d'une reprise, mais en exagérant les mesures préventives qui y sont recommandées ; la peur de ne pas en faire assez est la source de nombreuses exagérations et déviances en prévention infectieuse : c'est un problème majeur ; en demander très nettement trop coûte cher, ne peut pas être justifié scientifiquement et décrédibilise l'ensemble des recommandations.

De façon synthétique, le SARS-CoV-2 (coronavirus responsable de la CoVid-19) est essentiellement transmis de personne à personne par l'émission de microgouttelettes (taille de 5 à 150 millièmes de millimètre) lors de la toux, de la parole forte et de l'éternuement (l'importance réelle de cette troisième situation est exagérée). Ces microgouttelettes (des aérosols) sont denses et de ce fait leur portée n'excède guère 1,5 mètre (distance de sécurité). Pour que cette transmission directe puisse s'effectuer, il faut qu'elles rencontrent une muqueuse : muqueuse conjonctivale (yeux), narines, lèvres, bouche ou encore pharynx. C'est de loin la contamination interhumaine directe qui est la plus importante ; la contamination indirecte par des mains contaminées -lors d'un contact malheureux avec des particules virales impactées sur un objet ou une surface- est nettement moins probable et peut se maîtriser plus facilement. Cependant, il n'existe pas d'argument scientifique en faveur d'une transmission aéroportée des particules virales sous la forme de noyaux de condensation ou droplets nuclei. C'est pourquoi les masques protecteurs appelés appareils de protection respiratoire (APR) n'ont pas grand sens, en dehors des milieux de soins. Les masques dits antiprojection (masques chirurgicaux, masques de soins) sont conçus pour protéger l'entourage d'une personne malade qui tousse ou parle fort.

Le risque environnemental lié aux objets et aux surfaces se maîtrise facilement : il suffit de connaître les règles simples au sujet de la fragilité et de la dispersion des virus respiratoires dans l'environnement, et d'appliquer les mesures nécessitant un minimum de connaissances, mais aussi une vigilance et une réflexion permanentes, ce qui n'est pas très habituel.

Rester à au moins 1,5 mètre les uns des autres, ne pas s'embrasser, ne pas se serrer la main, parler le moins possible, ne pas s'échanger d'objets et se laver ou se désinfecter les mains avant de les porter à une muqueuse ou avant de toucher un objet qui va aller au contact d'une muqueuse du visage : ce n'est pas plus compliqué que cela et c'est efficace.

Pour répondre à la question posée, il n'existe pas de recette polyvalente. Chaque méthode doit être décidée en fonction du contexte. Une méthode peut être justifiée à Wuhan mais pas du tout en France, une autre peut être pertinente en Hollande mais pas du tout en Italie, etc. La ou les méthodes devraient si possible être décidées en fonction de la culture, de l'autorité des forces de l'ordre, des équipements et personnels sanitaires, des caractéristiques de l'épidémie…

La grande ville de Wuhan a connu une explosion épidémique. Il faut quand même situer les choses en précisant que cette grande ville a une population de l'ordre de celle de l'Ile-de-France. Les Chinois ont été d'abord incrédules, puis dépassés. Ils ont ensuite su réagir énergiquement en fonction du contexte, qui est celui de Wuhan dévastée par cette épidémie. Oui, les chiffres officiels sont faux, très nettement minorés par volonté politique, ce qui a largement contribué à minimiser cette épidémie aux yeux des autres pays du monde : il faut insister sur ce point capital, qui a augmenté le risque pandémique ; sauf pour les pays d'Asie du Sud-Est qui connaissent assez bien la Chine et sa politique de communication…

En France, le choix de la méthode du confinement a été un bon choix ; mais la décision a trop tardé ; la volonté de protéger les élections municipales a été déterminante dans ce retard ; c'est dommageable et nous en payons le prix.

Alors que les Etats-Unis et les dirigeants européens observent les progrès réalisés par la Chine dans la lutte contre la pandémie de coronavirus, afin de les guider sur la manière de combattre le virus à l'intérieur de leurs propres frontières, ils en retiennent peut-être les mauvaises leçons. Comment la Chine a-t-elle réussi à endiguer efficacement l’épidémie de coronavirus ? Quelles leçons devrions-nous en tirer ?

Sébastien Victorion : Le cordon sanitaire déployé autour de Wuhan et de deux villes voisines le 23 janvier a permis de ralentir la transmission du virus vers d'autres régions de Chine, mais ne l'a pas vraiment arrêtée. Le virus a continué de se propager parmi les membres de même familles dans les maisons, en grande partie parce que les hôpitaux étaient trop débordés pour traiter tous les patients. Exactement comme en Europe aujourd’hui. Le passage à un régime de quarantaine plus coercitif le 2 février a changé la donne. Et ils y ont mis les moyens : des centaines d’écoles, d’hôtels, de gymnase ont été transformés en centre de quarantaine, deux nouveaux hôpitaux ont été construits, 14 hôpitaux temporaires dans des bâtiments publics ont été créés. Ces mesures dépassent déjà tout ce qui a été envisagé en Europe actuellement. 

Mais un confinement seul ne suffit pas, il sert uniquement à gagner du temps. Pour arrêter la progression du virus, il faut aller à son origine et déterminer qui est porteur et qui ne l’est pas. C’est ce qui a été fait en Chine: un dépistage massif de la population. 7 000 tests été effectués quotidiennement par les autorités. Le plus important est de séparer les personnes infectées de celles en bonne santé. Les hôtels constituent pour cela des centres de quarantaine essentiels, où les gens peuvent être isolés dans des chambres séparées, avec la climatisation coupée bien sûr.

Un autre facteur décisif a été le déploiement à Wuhan de milliers de médecins et d'infirmières supplémentaires venus d'ailleurs en Chine.

Depuis, il a été observé qu’une poignée de patients chinois avaient développé des anticorps contre le virus sans être sciemment infectés. Cela fait penser que Wuhan a peut-être déjà développé un niveau d'"immunité de groupe". C’est un progrès incontestable et un signe d’espoir pour vaincre définitivement la maladie.

Grâce à des mesures strictes et rigoureuses de quarantaine, un investissement total dans des infrastructures d’isolement et un dépistage massif, la Chine permet désormais aux personnes en bonne santé de quitter la province centrale de Hubei, à l'exception de Wuhan, où les restrictions de voyage seront également assouplies dès le 8 avril.

Pourquoi les dirigeants occidentaux ont-ils tant de difficultés à appliquer les leçons sanitaires de la Chine ?

Sébastien Victorion : Certains experts et dirigeants demeurent sceptiques. Ils citent les premiers efforts des autorités locales pour dissimuler l'ampleur du problème, et le fait que plus de cinq millions de personnes ont pu quitter Wuhan à l'approche de la fermeture.

Certains ont également encore des doutes sur les chiffres officiels de la Chine. La commission de la santé de Wuhan a déclaré lundi que des cas asymptomatiques étaient isolés dans les centres de quarantaine mais qu'ils n'étaient pas inclus dans le décompte public des cas confirmés, même s'ils étaient positifs.

D'autres pensent que la Chine pourrait subir une deuxième grande vague d'infections si elle continue à assouplir les restrictions en matière de voyages et de travail, et que l'approche chinoise serait trop coûteuse à reproduire sur le plan économique.

Parmi les médecins et les habitants de Wuhan, certains estiment que la fermeture de la ville a été trop soudaine et stricte, ainsi que trop tardive, et qu'elle a contribué au taux élevé de mortalité dans cette ville, les hôpitaux étant mal préparés à l'afflux de patients qui a suivi. De nombreux travailleurs médicaux ont également été infectés parce qu'ils n'avaient pas, au départ, d'équipement de protection ni de formation en matière de maladies infectieuses.

Pour autant, le régime de quarantaine et de test systématique mis en place à Wuhan après le 2 février est similaire aux mesures qui semblent également avoir été efficaces en Corée du Sud et à Singapour jusqu’à présent. 

À quelles difficultés la France se heurte-t-elle pour appliquer le modèle Chinois ? Le confinement seul est-il utile ? Le gouvernement français devra-t-il prendre de nouvelles mesures quitte à priver un peu plus les citoyens de certaines libertés ?

Stéphane Gayet : Le confinement tel qu'il a été décidé et appliqué est judicieux. C'est une mesure utile. Mais là encore, les Français ont pour habitude de se singulariser par leur scepticisme et leur indiscipline ; ils savent tout mieux que les autres ; il est vrai que, à nouveau, la communication des autorités de santé n'a pas été à la hauteur ; il est navrant de devoir le dire. Il y a eu trop de flottements, d'imprécisions, de manques de pédagogie et d'incohérences. Car, contrairement à une notion communément admise, l'hygiène n'est pas la propreté et elle nécessite un savoir scientifique et technique, ainsi que beaucoup de réflexion.

L'hygiène, c'est compliqué, c'est plein de nuances et la pédagogie doit y être mûrement réfléchie et mise en œuvre. Il y a eu trop de ratés de communication, sans parler d'une infantilisation qui est une réalité. 

Les mesures réglementaires de confinement sont adaptées, mais difficiles à faire respecter, car les Français sont beaucoup trop indisciplinés et nous n'avons plus l'habitude d'un état de droit fort. Le niveau de confinement qui a été décidé est sans doute juste ; il ne devrait pas être nécessaire de le durcir ; mais la grande difficulté va se situer dans le choix de sa durée et les modalités de sa levée.

Quand on voit ce qui se passe en France avec l'épidémie CoVid-19 et que l'on s'essaie à une comparaison avec la Belgique, l'Allemagne, la Hollande…, on comprend que cette épidémie est venue jeter un pavé dans la mare de tout un ensemble de dysfonctionnements français, accumulés depuis des décennies. Nos chefs d'Etat se sont évertués, depuis des décennies, à nous parler sans cesse de la « Grandeur de la France ». Mais cette soi-disant grandeur de la France, elle s'est constituée sur les conquêtes guerrières et coloniale ; elle semble avoir parfois oublié de développer l'excellence dans plusieurs domaines, déjà dans ceux de l'humanisme et du civisme, sans parler de celui du travail bien fait et avec goût.

Sébastien Victorion : Le principal problème en France, problème qui explique le retard dans la lutte contre la propagation de l'épidémie, c'est le déficit en masques, en respirateurs et en test de diagnostic. Je pense que, comme d'autres pays, nous n'avons pas réellement choisi l'option "confinement" mais tout simplement n'avons pas vraiment eu le choix, où plutôt c'est un choix pas défaut, le choix de l'option la moins mauvaise. Si nous avions suffisamment de stock de masques, suffisamment de tests de diagnostics, pas de problèmes de sous-effectifs... nous aurions très probablement agi différemment. 

Ce manque de moyens explique également que l'on ait pas couplé le confinement avec un traçage des porteurs de virus ou la constructions d'hôpitaux différenciés, comme en Chine. Pour ce qui est du traçage, par exemple, on ne le fait tout simplement pas parce que celui-ci ne fonctionne qu'à partir du moment où l'on peut tester tous les individus qui présentent une symptomatologie clinique du covid-19. Or,, aujourd'hui en France on ne test -en raison du peu de tests dont on dispose- que les personnes qui présentent des signes d'aggravations ou des facteurs de risques. Soit les personnes qui sont déjà l'hôpital. Ainsi, sans test disponible le traçage n'a guère de sens.

Quant aux hôpitaux différenciés, le problème est le même : si c'est option n'a pas été mise en place sur notre territoire c'est également à cause du manque de moyens. Prenons les hôpitaux militaires de campagne par exemple, nous n'en avons qu'un. Pourquoi ? Parce que l'on a pas les moyens d'en construire davantage et de les équiper avec des véritables services de réanimation, avec assez de lits (dont en manque)... Ainsi, construire des hôpitaux différenciés n'est pas une option possible ! 

Comment palier cette crise ? Commencer à mettre en place des tests systématiques par exemple ?

Stéphane Gayet : L'épidémie continue à progresser, nous n'avons pas encore atteint le pic ou le plateau (un plateau est un pic qui dure plus qu'attendu). La question des tests systématiques n'est pas simple. Dans les documents cités en référence, on précise bien que le cas des porteurs de virus contagieux, mais asymptomatiques (sans symptômes ni signes cliniques), n'est pas encore suffisamment étudié et qu'il ne joue probablement qu'un rôle secondaire.

Ces tests sont coûteux, ils peuvent être faussement négatifs (parce que réalisés trop tôt, par exemple) et ne débouchent sur aucune prise en charge thérapeutique, mais simplement un confinement ou le port d'un masque antiprojection (masque de soins, chirurgical). Cette question du dépistage de masse a déjà été débattue dans le passé au sujet d'autres maladies de nature virale ou bactérienne, et l'on a généralement conclu au fait qu'il ne réglait rien.

Une vigilance permanente vis-à-vis de toutes les personnes exposées et présentant des symptômes ou signes cliniques les plus discrets - car c'est l'une des caractéristiques du CoVid-19 : le début est insidieux, discret et progressif - est sans doute une mesure plus efficace ; il ne s'agit plus dans ce cas d'un dépistage (de masse), mais d'une détection ciblée. Sur ce point, ce qui est pratiqué en France en matière de tests virologiques pour le SARS-CoV-2 paraît adapté à la situation.

En France, le problème auquel nous sommes actuellement confrontés est celui du nombre élevé et croissant de personnes malades en état critique et nécessitant une hospitalisation, au minimum en soins continus, voire en réanimation. Depuis la tristement célèbre pandémie grippale dite espagnole (1918-1919), on avait perdu la notion qu'une infection respiratoire épidémique liée à une souche entièrement nouvelle, très contagieuse et virulente, pouvait rendre violemment malade et même beaucoup tuer, pas uniquement des vieillards. Or, avec cette souche de SARS-CoV-2, on se trouve dans une situation analogue : nous sommes tous naïfs sur le plan immunitaire face à cette souche virale entièrement nouvelle pour l'homme. Ce n'est pas une guerre, c'est une catastrophe naturelle de grande ampleur : notre système de santé est durement éprouvé, il n'a pas très bien résisté, mais à présent, il se montre résilient (le sursaut d'énergie) et c'est cela qui compte. C'est une très dure épreuve, mais cette fois, les forces vives et particulièrement sanitaires sont bien mobilisées. Soyons optimistes, nous avons quand même de la réserve sanitaire, une réserve sanitaire de grande qualité, il faut le reconnaître.



Coronavirus et hydroxychloroquine : le couple Buzyn-Lévy cible de publications mensongères

Des messages accusent l’ancienne ministre de la santé et l’ex-directeur de l’Inserm d’avoir saboté le travail de Didier Raoult et empêché le recours à ce médicament pour lutter contre l’épidémie.

Par Assma Maad Publié hier à 14h08, mis à jour hier à 14h48

Temps de Lecture 7 min.

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« Si tous ces faits sont confirmés, nous allons vers un des plus grands scandales d’Etat que la France ait connus. » Sur les réseaux sociaux, des partisans de Didier Raoult, défenseur de l’hydroxychloroquine comme remède à l’épidémie de Covid-19, sont convaincus que si les résultats de son essai clinique ont été froidement accueillis par la communauté scientifique, la « caste médiatique » n’y est pas pour rien. Selon eux, les coupables sont tout trouvés : l’ancienne ministre de la santé, Agnès Buzyn, et son mari, l’ex-directeur de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), Yves Lévy.

Des messages partagés des centaines de milliers de fois accusent la candidate à la Mairie de Paris et son époux d’avoir torpillé les travaux de Didier Raoult et de l’Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection qu’il dirige à Marseille. Le tout sur fond de soupçons de conflits d’intérêts. Parmi la multitude de publications, nous en avons sélectionné deux, extrêmement virales sur Facebook.

Lire aussi Coronavirus : huit questions sur l’hydroxychloroquine, possible traitement du Covid-19

Ce que disent les rumeurs

Dans un premier texte, il est notamment écrit qu’Yves Lévy aurait inauguré le laboratoire P4 de Wuhan « d’où le virus est sorti », que celui-ci était en conflit avec Didier Raoult et qu’il a refusé des labels à son établissement, l’IHU de Marseille.

Le deuxième texte vise à son tour Yves Lévy, mais également Agnès Buzyn qui, « au mois de janvier, a classé la chloroquine, expérimentée par Didier Raoult, dans la catégorie des substances vénéneuses ».

Ces publications ont un but : prouver que Didier Raoult a trouvé avec la chloroquine (il s’agit en réalité de l’hydroxychloroquine, un de ses dérivés) le remède pour lutter contre le nouveau coronavirus, et que le couple Yves Lévy-Agnès Buzyn aurait agi pour le décrédibiliser. Encore faut-il le prouver. Ici, les techniques sont bien connues : mêler de vraies informations avec des faits détournés, voire inventés. Les peurs et incertitudes engendrées par cette épidémie assurent à ces diatribes un succès certain.

  • Yves Lévy était-il en conflit avec Didier Raoult, au point de « retirer leur label aux nouvelles unités de l’IHU de Marseille en 2018 » ?

PLUTÔT VRAI

Yves Lévy est un médecin reconnu, spécialiste dans le domaine du VIH. En 2014, il a pris la tête de l’Inserm. Cette institution est placée sous la cotutelle des ministères de la santé et de la recherche. Lorsque sa femme, Agnès Buzyn, a été nommée ministre de la santé en mai 2017, des soupçons de conflits d’intérêts ont émergé. Dès la prise de fonctions de cette dernière, un décret avait été pris pour retirer au ministère de la santé la cotutelle de l’Inserm. Mais la situation a continué à créer l’embarras, poussant M. Lévy à retirer en 2018 sa candidature pour un second mandat.




 

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